工伤申请书

工伤申请书篇一：工伤申请报告

工伤申请报告

南昌市人力资源和社会保障局：

申请人：罗金妹，女，汉族，出生于1966年2月1日;新建县人，文盲。现住新建县联圩镇路司口村，联系电话：13576088972。 被申请人：南昌市三鑫洗涤有限公司

法定代表人：涂怀贵，联系电话：13803535071。

营业地址：新建县长堎镇兴国路806号。

申请事项：要求认定我于2012年5月30日在被申请人车间受伤为工伤。

事实和理由：我于2012年2月份开始在南昌市三鑫洗涤有限公司上班，工作职责是将机器洗好的衣被进行整理且进行卫生清洗。2012年5月30日上午9时许，我在厂里的洗衣车间进行清理衣被工作时，被厂里管理员临时指派爬上自动折被洗衣机进行清洗工作，当时我还特意叮嘱管理员注意不要开动机器，否则打到了人就不得了的。但当我爬上洗衣机工作时，一会儿该机器突然启动致使我的右手整个被机器转筒卷入，我当时就严重受伤，流血不止，厂方法定代表人涂怀贵见此当即报“110”求救，接警后新建县公安局北郊派出所即呼叫120急救车将我送入江西华仁手足外科医院并住院治疗35天，诊断为右手肱骨下段粉碎性骨折并血管神经损伤、右上臂皮肤裂伤和右上肢皮肤软组织挫伤。后经司法机构鉴定，我构成七级伤残。出院后我多次要求厂方就我的工伤问题赔偿经济损失，但厂方总是敷衍塞责，无奈之下我只有先申请工伤认定再要求劳动仲裁以维护自己合法权益，据此，根据《工伤保险条例》的规定，特申请贵局对申请人的伤进行调查核实，并依法认定为工伤 。

申请人：罗金妹

2012年10月22日

工伤申请书篇二：个人工伤认定申请书

个人工伤认定申请书

申请人：刘志兵，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷47号，身份证号码： 420601197009167018 ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话13647101931。 被申请人：襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。

法定代表人：胡玉兵，任党总支书记、所长职务 联系电话：3605147

请求事项：

请求依法认定申请人在2011年11月3日受伤为工伤。 事实与理由：

申请人刘志兵是襄阳市动物卫生监督所职工，于2004年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘志兵于2011年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘志兵头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗54天，花费医药费19253元。后因脑外

伤反应强烈于2012年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。

根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢！

此致

申请人(签字)：刘志兵

年 月日

工伤申请书篇三：单位工伤认定申请书

单位工伤认定申请书

申请人：XXX有限公司，住所：XXX。联系人：XXX,联系电话：区号-66666666。

被申请人（受伤害职工）：XXX，女，1989年X月X日出生，汉族，住址XXX，身份(来自:WWw.HnnscY.com 博文 学习 网:工伤申请书)证号码：XXX，是XX有限公司XX车间XX岗位操作工，联系电话XXX。

请求事项

请求依法认定被申请人XXX在2013年X月X日右手拇指压伤为工伤。

事实与理由

被申请人XXX是XXX有限公司职工，于2009年X月X日进入公司，在XX车间操作工岗位工作。在2013年X月X日上晚班22时左右，因DPB-250FS铝塑机压力大异常滑动未停止到有效位置，造成申请人XXX右手拇指压伤工作事故，致使申请人右手拇指指头部位受到严重伤害。申请人受伤后，在XX省人民医院治疗，诊断为右手拇指头挫裂伤，花费医药费XXX元。

根据《工伤保险条例》第十四条的规定，被申请人的受伤属于工伤，现向XX省人力资源和社会保障厅对被申请人XXX右手拇指指头压伤一事进行调查核实，并依法认定此次受伤为工伤。 此致

XX省人力资源和社会保障厅

附：1、《工伤认定申请书》2份

2、劳动合同书及身份证复印件各1份

3、疾病诊断证明书1份（需要加盖医院疾病证明专用章）

4、病历复印件1份

5、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

6、XXX(证人)书面证明及身份证复印件各1份

7、营业执照副本及组织机构代码证复印件(加盖公章)各一份

申请人：XXX有限公司

二○一三年XX月XX日