白血病申请书
白血病申请书篇一：爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿手术治疗项目资助申请书
编号：
孤贫白血病患儿治疗项目
资助申请书
患儿姓名： 治疗医院： 住院号：
爱佑华夏慈善基金会
爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿手术治疗项目资助申请书
爱佑华夏慈善基金会孤贫白血病患儿手术治疗项目组：
我是____________（患儿姓名）的监护人。该儿童患有白血病，因家庭经济收入较低，无力承担全部手术费用，现向华夏慈善基金会孤贫白血病患儿手术治疗项目组申请资助，以协助完成患儿手术治疗。
作为监护人，我们充分了解白血病治疗作为医疗行为所存在的不确定性及各种风险，并已做好认定手术方案及承担手术风险和后果的准备。我们承诺按照项目组的有关要求接受术前检查、到定点医院手术治疗。我们知道，华夏慈善基金会只在手术费用上给予我们资助，不能承担手术效果、手术风险等方面的责任，任何医患之间的法律纠纷将由定点医院和患者家属双方自行解决。同时，我们同意为帮助宣传该项目，华夏慈善基金会可以在报刊、杂志、书籍、电影和电视等各类媒体上无偿使用我的家庭和子女的照片，我将不对此提出异议并将积极配合项目的宣传活动。
监护人：_____________（签字）
年 月 日
注：本申报表的递交并不代表已经获准得到项目救助。 患者填写申请表后需要提供以下资料：
（1）家庭户主身份证、户口本复印件；
（2）城镇户口患儿属低保家庭，学提供低保证复印件。 （3）患儿近期生活照
爱佑华夏慈善基金会孤贫先心病患儿手术治疗项目资助申请审核评估表
一、基础资料
备注说明：
职业（工人、职员、教师、公务员、个体工商户、务农、外出打工、无业、无劳动能力、其他） 与患儿关系（父亲、母亲、爷爷、奶奶、姥爷、姥姥、哥、弟、姐、妹） 本人保证上述资料正确无误，并愿意承担因虚报而引起的法律责任。 申请人签字：
申请日期： 年 月 日
村委会、乡（镇）政府审核意见（农村患儿）：
居委会、街道办事处审核意见（城镇患儿）
此表须附有由监护人或村委会、居委会提供的患儿家庭情况书面说明，须经村委会、乡镇政府/居委会、街道办事处审核同意、盖章有效。
白血病申请书篇二：山西儿童白血病救助会成立申请书
筹备成立山西儿童白血病救助会的申请报告
山西省民政厅社会团体登记管理局：
为了促进山西省慈善事业发展，我们发起设立山西儿童白血病救助会，该社团以“用自己的爱去爱别人”的宗旨，在以下业务范围内开展活动：儿童白血病预防、儿童白血病基本救助、儿童白血病日常护理咨询等公益项目。
自 2013 年 3 月起，北京师范大学中国公益研究院组织研究团队，开展了为期 2 个月的儿童大病救助与慈善组织参与现状的调研、分析、测算和写作。重大疾病因其高昂的治疗费用，是造成支出型贫困的重要原因，加之长期求医和对患儿照料所带来的精神负担，不但贫困家庭无法负担，普通家庭同样难以承受。如何对重大疾病患者、尤其是优先度更高的儿童重大疾病患者进行保障和援助，是每个国家都需要面对的重要议题。
一方面，国家在逐步加大对重大疾病的关注度并提高保障水平，但另一方面，政策的落实和推广还有待时日，而且由于治疗费用高，一些疾病即使在报销后，给家庭造成的负担仍然是巨大的。另外，国家的医疗救助的基本原则是广覆盖、低水平，不可能针对各类重大疾病实施有针对性的灵活的救助。
2012 年，70 多家慈善组织开展了 130 多个儿童大病救助项目，覆盖了 10多种儿童重大疾病，对数万名患儿实施了救助。与国家医疗救助仅针对低保户等绝对贫困人群所不同的是，慈善
组织除了对绝对贫困家庭实施医疗救治外，还对一些因病致困的普通家庭实施了包括医疗费用、药品发放、器械捐助、心理辅导等多样化的救助，并在患儿进行治疗时就提供及时的救助，免去了患儿提前垫付资金的负担。慈善组织儿童大病救助工作的灵活性和多样性，使其成为我国儿童大病医疗救助工作中必不可少的一部分。但是，儿童大病救助的发展仍落后于其他儿童救助领域，而且现有救助资源分配不平衡，对唇腭裂和简单先心病的救治资源充足甚至过多，而对白血病、恶性肿瘤患儿、脑瘫患儿的救助力度则显不够。
国家医保政策、治疗费用和人均可支配收入都会影响重大疾病患儿对救助资金额度的需求：医保政策覆盖得越广，对救助资金需求的额度就越少；治疗费用越低，对救助资金需求量也会越小；人均可支配收入高，对慈善救助的需求就会降低。2012 年，74 家慈善组织对各类儿童大病开展了医疗救助，共开展了 136 个儿童大病救助项目。其中儿童先天性心脏病、白血病、其他恶性肿瘤（不含白血病）、唇腭裂的医疗救助项目数量最多，分别占 22%、18%、13% 和 10%。在这些救助项目中，针对先天性心脏病、白血病、唇腭裂、脑瘫、肢体残疾、视听残疾、烧烫伤的救助项目多为独立展开，即针对这些疾病开展的是专项救治；而针对除白血病之外的恶性肿瘤、终末期肾病、再生障碍性贫血等救助项目则很少是专项救治，而是同时对这几类重大疾病进行救助，在一定程度上影响了这些疾病的救助力度。我国政府于1992
年批准了《儿童权利公约》，并与各人民团体、国际组织、新闻媒体以及个人共同努力，把本公约规定的义务从单纯意向角度上的宣言转变成为改善所有中国儿童的生活的具体行动方案。《儿童权利公约》于1992年4月1日开始在我国正式生效。国际《儿童权利公约》界定的儿童系指18岁以下的任何人，《儿童权利公约》由联合国1989年11月20日大会通过。是有史以来最为广泛认可的国际公约。 《儿童权利公约》于1989年11月20日获得联合国大会通过，是第一部有关保障儿童权利且具有法律约束力的国际性约定。
公约做了如下规定：
1、每个儿童有固有的生命权，各国应最大限度地确保儿童的生存与发展（第6条）。
2、每个儿童都有自出生起即获得姓名和国籍的权利（第7条）。
3、尊重儿童维护其身份包括法律所承认的国籍、姓名及家庭关系而不受非法干扰的权利（第8条）。
4、法庭、福利机构或行政当局在处理儿童问题时，应将儿童的最大利益作为首要考虑事项（第9条）。
5、各国应为便利家庭团聚准许入境或出境（第10条）。
6、各国应采取措施制止非法将儿童移转国外和不使返回本国的行为（
7、确保有主见能力的儿童有权对影响到其本人的一切事项自由发表自己的意见，对儿童的意见应按照其年龄和成熟程度给予适当的看待（第12条）。
8、儿童享有自由发表言论的权利；思想、信仰和宗教自由的权利；结社自由及和平集会自由的权利（第13～15条）。
9、儿童的隐私家庭、住宅或通信不受任意或非法干涉（第16条）。
10、父母对儿童成长负有首要责任，但各国应向他们提供适当协助和发展育儿所（第18条）。
11、各国应保护儿童免受身心摧残、伤害或凌辱，忽视、虐待或剥削，包括性侵犯（第19条）。
12、各国应为失去父母的儿童提供适当的其他照管；确保得到跨国收养的儿童享有与本国收养相当的保障和标准（第20、21条）。
13、确保申请难民身份的儿童或按照适用的国际法或国内法及程序可视为难民的儿童，不论有无父母或其他任何人陪同，均可得到适当的保护和人道主义援助（第22条）。
14、残疾儿童应享有得到特殊待遇、教育和照管的权利（第23条）。
15、儿童有权享有可达到的最高标准的健康；每个儿童均有权享有足以促进其生理、心理、精神、道德和社会发展的生活水平；儿童有受教育的权利；学校执行纪律的方式应符合儿童的人
格尊严；教育应本着谅解、和平和宽容的精神培育儿童（第24、27～29条）。
16、宗教、语言等方面属于少数人或原为土著居民的儿童有享有自己的文化、信奉自己的宗教，或使用自己语言的权利（第30条）。
17、儿童应有时间休息和游戏，有同等的机会参加文化和艺术活动（第31条）。
18、各国应保护儿童免受经济剥削和从事任何可能妨碍或影响儿童教育或有害儿童健康或身体、心理、精神、道德或社会发展的工作（第32条）。
19、各国应保护儿童不致非法使用毒品和涉及毒品生产或贩运（第33条）。
20、应采取一切适当措施，防止诱拐、买卖或贩运儿童。（第35条）。
21、对未满18岁人所犯罪行，不应判处死刑或无期徒刑；被监禁的儿童应与成年犯隔开；不得对儿童施以酷刑或残忍、不人道或有辱人格的待遇或处罚；15岁以下儿童不得参与任何敌对行动；遭受武装冲突之害的儿童应受到特别保护；受到虐待、忽视或监禁的儿童应得到适当的医疗或康复和复原疗养；处理触犯刑法儿童的方式应在于促进他的尊严和价值感，目的是使他们重返社会（第37～40条）。
儿童处于生长发育阶段，是成人的基础，不少成人的躯体疾
白血病申请书篇三：V爱白血病专项基金申请材料
V爱白血病专项基金申请材料目录
注明：递交表格和材料并不代表已经获准得到资助。
申请材料提交方式（以下两种方式需都提交）：
1、申请材料请邮寄至：北京市海淀区阜外亮甲店1号恩济西园10号楼3316室，北京新阳光慈善基金会。 邮编：100142。
联系电话：010-88121028。
2、申请材料请发送电子版至：vaibaixuebingjijin@126.com
V爱白血病专项基金知情同意书
一、本项目资助3-14岁、需要做移植手术的贫困家庭白血病患者。 二、患者家庭需按V爱白血病专项基金规定的材料目录提交书面申请材料。资料不完整的，需提供相关书面说明材料，由V爱白血病专项基金审核。
三、患者的所有申报资料由其本人（有民事行为能力的成年患者）或其法定监护人（未成年患者或无民事行为能力的患者）负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，将追索其所获得的全部医疗资助，情节严重者将对之采取行政或法律手段进行诉讼。
四、本项目资金用于患者在项目合作医院接受白血病移植所发生的医疗费用。V爱白血病专项基金按照患者治疗进度向患者所在医院拨付资助款，如有剩余款项由医院财务处直接退回V爱白血病专项基金原汇款账户。患者或其家属须向北京新阳光慈善基金会提交报销后的医保结算单原件或与其具有同等效力的医保结算单复印件（必须加盖留存该票据单位的红色公章）；若患者没有参保，则须提供发票原件。患者获得医保报销后，鼓励将基金资助款的报销部分退回，凡退回者将优先享有后续治疗费用的资助款项。
五、申请人自愿承担患者的诊断、治疗方案认定、治疗风险及救助过程中产生的救助款以外的费用。医院和患者之间的关系仅为医患关系。项目办公室及资助方对医疗救助过程中产生的医疗纠纷免责。
六、V爱白血病专项基金将会在包括但不限于网络的媒体公示患者的姓名、照片、家庭经济状况、疾病及治疗状况等信息以供社会监督，提交申请即表示申请人同意对上述信息进行公示。
七、得到医疗资助的患者监护人有责任和义务提供必要的反馈材料和照片等，并同意在维护患者权益的前提下，将患者照片、录像等资料用于公益目的宣传。
八、V爱白血病专项基金不向患者家庭收取任何申请费用，也不对本项目捐款收取任何管理费。对不符合救助条件的申请材料不另行通知，材料不予退回。
九、我已经认真阅读该公开募捐知情同意书，并同意以上全部条款所规定的内容。
患者（或法定监护人）阅读并同意后签字：
年 月 日
V爱白血病专项基金申请表
我声明以上所填写内容真实。患者/直系亲属签名：