麻醉药品申请书

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麻醉药品申请书篇一：麻醉药品申请报告

医疗机构申请办理麻醉药品、第一类精神药品印鉴卡

所需提供书面材料清单

1、医疗机构办理《印鉴卡》申请书； 2、《印鉴卡》申请表、审批表（新申办机构必须填写）； 3、《医疗机构执业许可证》副本复印件；

4、成立麻(转 载 于:wWw.HnnsCY.cOM 博文学习网:麻醉药品申请书)醉药品管理小组文件，人员必须由医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员组成；药学部门负责人还必须提供学历、职称证书复印件，采购人员提供身份证复印件。

5、提供卫生监督部门现场检查笔录（新申办机构必须提供）。 6、提供医疗机构负责人，医疗管理部门负责人，药学部门负责人，采购人员签章，单位公章。

7、提供麻醉药品和第一类精神药品安全储存设施情况及相关管理制度

8、提供具有麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师名单

9、提供具有麻醉药品和第一类精神药品培训证书的药学技术人员名单

10、提供材料属实的保证书

11、州卫生监督部门要求提供的其它材料

年麻醉药品、第一类精神药品

购用计划审批表

上各医疗机构直接到州卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到州卫生局审批。本表一份由州级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。

年度麻醉药品、第一类精神药品

购用及使用情况备案表

年内麻醉药品、第一类精神药品

增补计划审批表

上各医疗机构直接到市卫生行政部门审批；县、乡各医疗机构经本县卫生行政部门审核盖章后到市卫生局审批。本表一份由市级卫生行政部门审批后留存，一份由医疗机构留存，一份由麻醉药品供应单位留存备查。

附件4：

年内麻醉药品、第一类精神药品

购用及使用情况报表

麻醉药品申请书篇二：麻醉药品申请表

《麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡》申请表

注：口腔医疗机构在“床位数”栏需同时填写床位数和牙椅数，如无病床，只

填写牙椅数。

编号：0315

麻醉药品、第一类精神药品

购 用 印 鉴 卡

河北省卫生和计划生育委员会制

二0一五年六月

医疗机构基本情况

批准单位意见

项目变更记录

麻醉药品申请书篇三：麻醉药品和精神药品购买申请书

麻醉药品和精神药品购买申请书

设备与实验室管理处：

因教学/科研需要现申请购买归属安全管制类化学品药品内容、数量详见下表本人已了解该类物品的相关管理规定并保证在保管、使用过程中严格遵守。如有违反所产生的后果中本人愿意承担相应责任。

申请人注请在以上“教学/科研”中作对应选择打√年月日学院名称实验室名称实验室地址楼房经办人姓名身份证号码联系电话申购试剂药品名称规格数量标准包装除本申请书外尚需提供以下资料用于提交给广东省食品药品监督管理局进行备案①项目计划书必须在项目书的封面加盖“中山大学”的红色公章项目书内须包括有关药品的使用量依据、课题组成员情况等内容如原计划书没有也须另纸补充②实验室关于有关药品的保管及使用方面的安全管理制度须加盖学院公章③使用人身份证正、反两面的复印件须加盖学院公章。

上报情况属实同意申报。并保证履行相应的监督责任。

导师签名单位公章主管负责人签名年月日年月日职能部门审核意见同意上报主管部门审批并按规定程序给予办理。

主管负责人签名年月日注使用人须保管好经职能部门审核的《购买申请书》复印件于领用时出示查对。

填写说明1、申请人必须为学校在编教学、科研、专业技术人员研究生因课题需要申购时应由导师签名认可。暂不接受本科生申请。

2、单位主管负责人应为行政单位学院、系、所、中心内分管安全工作的行政领导其在外工作期间可授权签署。

3、申购安全管制类化学品药品根据相关管理规定学校职能部门同意报主管部门批准发证后委托学校后勤集团物资服务中心完成购买工作。

4、经办人可以是非申请人的其他人员但申请人应在申请时确认申请后再行指定的应另行出具委托文字。

5、申购时若对化学品药品有特别要求如指定生产厂方等应在申请书上标明。