计算机编码取水许可申请书
计算机编码：
取 水 许 可 申 请 书
编号：（
）申字 [
]第
号
取水许可申请人
（签 章）
中华人民共和国水利部监制
以下栏目由取水许可申请人填写 取水许可 申请人名称
法定代表人
职
务
单位性质
行业类别
申请日期 年
月
日
通讯地址
邮政编码
联 系 人
工作部门
职务（职称）
联系电话
传真电话
电子信箱
申 请 取 水 理 由 及 依 据
年申请取水总量
万 m3
地表水
万m m3 3
水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年申请取水量（万 m3 ）
取水地点
取水方式 蓄
引
提
计量方式
最大取水流量(m3 /s)或 日最大取水量（m3 /d）
地下水
万 万 m m3 3
水源类型 普通 地热水 矿泉水 其他 年申请取水量（万 m3 ）
取水地点
取水方式 单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
单井（ ）井群（ ）自流（ ）
计量方式
最大取水流量(m3 /s)或 日最大取水量（m3 /d）
申请取水期限 自
年
月
日至
年
月
日
取 水 标 的 城镇生活取水 生活用水 供水人口 人 年取水量 万 m3
公共用水 年取水量 万 m3
一般工业用水 年取水量 万 m3
工业取水 主要产品
设计年产量
用水定额
年取水量 万 m3
重复利用率 ％ 农业取水 设计灌溉面积
亩 有效灌溉面积 亩主要作物品种 灌溉定额（P=50%）
m3 /亩 灌溉定额（P=75%）
m3 /亩 年取水量（P=50%）
万 m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水 发电分类 （以√标示）
水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）
火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；直流水冷（ ）； 其它：
机组台数与 装机容量
年发电量 Kw?h 设计年利用小时 h 年取水量 万 m3
水电分类的最小机组发电流量 m3 /s 火电分类的最高小时用水量 m3 /h 其他取水 年取水量 万 m3
用途：
取水量年内分配（万 m3 ）
1 月
4 月
7 月
10 月
2 月
5 月
8 月
11 月
3 月
6 月
9 月
12 月
设计日最大取水量：
万 m3
出现月份：
水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深（m）
孔径 （m）
日开采量 （m3 /d）
出水流量 （m3 /s）
备注
补充 说明
提
水
工
程 工程名称 设计扬程（m）
水泵型号 单台设备取水能力（m3 /s）
台数 设备总取水能力（m3 /s）
年取水总量（万 m3 ）
备注
补充 说明
引
水
工
程 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值（m）
设计引用流量（m3 /s）
年取水总量（万 m3 ）
备注
补充说明
蓄
水
工
程 （一）（水电站专用）
工程名称 水源名称 集雨 面积 (km 2 ) 库 容 特 征 水库调节方式 最小下泄流量(m3 /s) 发电引水口至尾水口河道长度(m) 总库容(万 m3 ) 正常蓄水位 (m) 库容 (万 m3 ) 防洪限制水位 (m) 库容 (万 m3
) 死水位 (m) 库容 (万 m3
)
工程设计任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
蓄
水
工
程 （二）（非水电站）
工程名称 水源名称 集雨面积 (km2
) 库 容 特 征 设计供水情况 备
注 总库容(万 m3 ) 正常蓄水位 (m) 库容 (万m3 ) 防洪限制水位 (m) 库容 (万 m3
) 死水位 (m) 库容 (万 m3
) 年供水总量 (万 m3 ) 供水保证率 (%) 最小下泄流量(m3 /s)
补充说明
水资源论证情况 论证报告书名称
论证报告书编制单位
单位资质编号
论证报告书审查（批准）单位
审查（批准）时间
论证报告书主要结论
论证报告书主要审查意见
注：退水包括工业废水、生活污水、农业灌溉尾水等 节水措施
非常规水源使用情况（万 m3 ）
污水处理回用量 再生水 矿坑水 微咸水 海水 其他
主要节水技术、节水设施
污废水处理措施 处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
t/d 退水地点
退水水质要求（包括 主要污染物名称和总量）
取水许可申请人
（签章）
以下栏目由审核、审批部门填写 取水口所在地县级水行政主管部门初审意见：
主管负责人
（单位印章）
（签章）
年
月
日 取水口所在地地（市）级水行政主管部门复审意见：
主管负责人
（单位印章）
（签章）
年
月
日
取水口所在地省级水行政主管部门审查意见：
主管负责人
（单位印章）
（签章）
年
月
日 审批机关审批意见：
主管负责人
（单位印章）
（签章）
年
月
日
水行政许可申请材料接收凭证
水许申接字[
]
号
申请人：
申请事项：
接收材料目录：
1、
2、
3、
4、
5、
6、
接收人：（签章)
(水行政主管部门印章) 申请人：（签章)
年
月
日
申请行政许可材料补正告知书
：
你（单位）于
年
月
日提出的
行政许可申请收悉，经审查，需要补正下列材料：
序 号 材 料 名 称 数 量 备 注 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
收件人签名：
（行政机关许可专用印章）
年
月
日
受 理（不予受理）行政许可 申请通知书
许受（不）字〔
〕第
号
：
你（你单位）于
年
月
日提出的
行政许可申请收悉。经审查，（审查情况及法律、法规的具体规定）符合（不符合）法定受理条件，本机关决定自
年
月
日起受理（本机关决定不予受理）。
（如作出不予受理决定时应交代：不服本决定，可以自收到本决定书之日起六十日内向
申请行政复议，或者三个月内向
人民法院提起行政诉讼）。
（行政机关许可专用印章）
年
月
日
行政许可文书送达回证 行 政 许 可 事 由
行政许可文书种类
送
达
人
送
达
方
式
送
达
地
点
受
送
达
人 送 达 时 间 受送达人签收盖章
备
注
准予（不准予）行政许可决定审批表
行政许可 申请事项
行政许可 受理时间
申 请 人 名
称
法定代表人
地
址
电
话
姓
名
身份证号码
所在单位
电
话
行政许可事项 审查情况
行政许可 机关领导 签批意见
签
名：
年
月
日 承办机构
审核意见
负责人签名：
年
月
日 承 办 人 意
见
签
名：
年
月
日
准予行政许可决定书
许准字〔
〕第
号
：
你（你单位）于
年
月
日提出的关于
的行政许可申请，本机关已于
年
月
日受理。经审查，（审查情况和准予许可的理由）
依照《中华人民共和国行政许可法》第三十八条第一款（及其他法律、法规、规章依据）的规定，决定准予你（你单位）取得
行政许可，有效期自
年
月
日至
年
月
日。
需领取行政许可证件的，请你（你单位）于
年
月
日持本决定书，到
办理（或领取）行政许可证件。
（行政机关印章）
年
月
日
取水许可证登记表
取水（
）字 [
] 第
号
中华人民共和国水利部监制
中华人民共和国取水许可证登记表（共
页，第
页）
审批机关
监督管理机关 （若委托其他机关实施监督管理，应附具委托书）
取水权人名称
法定代表人
职务
单位类型
行业类别
申请取水起始日期
许可证有效期
通讯地址
邮政编码
联系人
工作部门
职务（职称）
联系电话
电子信箱
中华人民共和国取水许可证登记表（共
页，第
页）
年取水总量
万 m3
地表水
万m m3 3
水源类型 江河 湖泊 水库 其他 年取水量（万 m3 ）
最大取水流量(m3 /秒)或日最大取水量（m3 /日）
取水地点
取水方式
计量方式
地下水
万 万 m m3 3
水源类型 普 通 地热水 矿泉水 其 他 年取水量（万 m3 ）
最大取水流量(m3 /ｓ)或日最大取水量（m3 /d）
取水地点
取水方式
计量方式
中华人民共和国取水许可证登记表（共
页，第
页）
取水标的 城镇生活取水 生活用水 供水人口
用水定额 升/人·日 年取水量 万 m3
公共用水 年取水量 万 m3
一般工业用水 年取水量 万 m3
工业取水 主要产品
设计年产量
用水定额
年取水量 万 m3
农业取水 设计灌溉面积
亩 有效灌溉面积 亩主要作物品种
灌溉定额（P=50%）
m3 /亩 灌溉定额（P=75%）
m3 /亩 年取水量（P=50%）
万 m3
年取水量（P=75%）
万m3
发电取水 发电分类 （以√标示）
水电：一般水电（ ）；抽水蓄能发电（ ）
火电：空冷（ ）；闭式循环水冷（ ）；贯流式水冷（ ）； 其它：
机组台数与 装机容量
年发电量 Kw?h 设计年利用小时 h 年取水量 万 m3
水电分类的最小机组发电流量 m3 /s 火电分类的最高小时用水量 m3 /h 其他取水 年取水量 万 m3
用途：
取水量年内分配（万 m3 ）
1 月
4 月
7 月
10 月
2 月
5 月
8 月
11 月
3 月
6 月
9 月
12 月
设计日最大取水量：
万 m3
出现月份：
中华人民共和国取水许可证登记表（共
页，第
页）
中华人民共和国取水许可证登记表（共
页，第
页）
水 井 工 程 井号 水源地点 凿井深（m）
孔径 （m）
日开采量 （m 3 /d）
出水流量 （m 3 /s）
备注
补充 说明
提
水
工
程 工程名称 设计扬程（m）
水泵型号 设备取水能力（m3 /s）
台数 设备总取水 能力（m3 /s）
年取水总量（万 m3 ）
备 注
补充 说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共
页，第
页）
引
水
工
程 取水建筑物名称 取水建筑物主要特征值 设计引水流量（m3 /s）
年取水总量（万 m3 ）
备注
补充说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共
页，第
页）
蓄
水
工
程 （一）（水电站专用）
工程名称 水源名称 集雨 面积 (km 2 ) 库容特征 水库调节方式 最小下泄流量(m3 /s) 发电引水口至尾水口河道长度(m) 总库容(万 m3 ) 正常蓄水位 (m) 库容 (万 m3 ) 防洪限制水位 (m) 库容 (万 m3
) 死水位 (m) 库容 (万 m3
)
工程设计任务
蓄水期、运行期水量调度方案（原则）等补充说明
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蓄
水
工
程 （二）（非水电站）
工程名称 水源名称 集雨面积 (km2
) 库 容 特 征 设计供水情况 备
注 总库容(万 m3 ) 正常蓄水位 (m) 库容 (万m3 ) 防洪限制水位 (m) 库容 (万 m3
) 死水位 (m) 库容 (万 m3
) 年供水总量 (万 m3 ) 供水保证率 (%) 最小下泄流量(m3 /s)
补充说明
中华人民共和国取水许可证登记表（共
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节水、计量和退水情况 节水措施
取水计量设施
污废水处理措施 处理设施
处理规模
处理工艺
退水量
t/d 退水地点
退水计量设施
退水水质要求（包括 主要污染物名称和总量）
退水地点水功能区标准要求
退水水质是否符合水功能区标准要求
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违章行为处理记录 监督管理机关 年
月
日 监督管理机关 年
月
日 监督管理机关 年
月
日 监督管理机关 年
月
日 监督管理机关 年
月
日