医院评审各科分工表（3）

　（总务科篇）第一章 坚持医院公益性四、应急管理（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 （ 责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。（五）合理进行应急物资和设备的储备 （责任部门：总务科、药械科）。（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

　（责任部门：院办、相关行政职能总务后勤部门）。第二章 医院服务八、就诊环境管理（三）就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

　（责任部门：总务科、各临床医技科室）（四）有保护患者的隐私设施 （责任部门：总务科）和管理措施 （责任部门：医务科、护理部、门诊部）。八、重症医学管理与持续改进 （责任部门：重症医学科）（一）重症医学科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《重症医学科建设与管理指南（试行）》的基本要求。

　（协助科室：总务科、院感科）九、感染性疾病管理与持续改进（三）根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，并按照《医疗废物管理条例》处理废物。

　（责任部门：院感科。协管部门：总务科）第六章 医院管理八、后勤保障管理（一）有后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以患者为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。

　（责任部门：总务科）（二）水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

　（责任部门：总务科）（三）为员工提供餐饮服务，为患者提供营养膳食指导，提供营养配餐和治疗饮食，满足患者治疗需要，保障饮食卫生安全。

　（责任部门：？）（四）有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范 （责任部门：院感科）；污水管理和处置符合规定。

　（责任部门：总务科）（八）后勤相关技术人员持证上岗，按照技术操作规程工作。

　（责任部门：总务科）（九）医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境。

　（责任部门：总务科）（十）对外包服务质量与安全实施监督管理。

　（责任部门：总务科）

　第七章 日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指 标（除项下注明责任部门外，均由信息科负责）（一）资源配置。1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2.全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）。3.医院医用建筑面积。

　（责任部门：总务科、信息科）（保卫科篇）第一章 坚持医院公益性三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（四）开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力 （ 责任部门：医务科、护理部、总务科、保卫科）。（六）落实创建“平安医院”有措施，构建和谐医患关系、优化医疗执业环境有成效。（党办、院办、保卫科）

　。第六章 医院管理八、后勤保障管理（五）安全保卫组织机构健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。

　（责任部门：保卫科）（六）重点环境、重点部位安装视频监控设施，监控室符合相关标准。

　（责任部门：保卫科）（七）医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。

　（责任部门：保卫科）（财务科篇）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 （药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力 （医务科负责统计），医

　学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

　（ 责任部门 ：

　放射科 、T CT 室 、 导管室 、开展介入诊疗的各临床科室）二、医院内部管理机制科学规范（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日 （责任部门：各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间 （责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。第二章 医院服务一、预约诊疗服务 （牵头部门：医务科；责任部门：门诊部、信息科；协助部门：财务科）（一）实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。（二）有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。（三）建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。注：此项工作一定要在信息科 HIS 系统建立平台四、住院、转诊、转科服务流程管理（一）完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。（责任部门：财务科、信息科）（二）为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。

　（责任部门：财务科、急诊科）五、基本医疗保障服务管理 （责任部门：医保科、财务科、信息科、各临床医技科室）（一）有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。（二）公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。（三）保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情同意。七、投诉管理（一）贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。

　（ 责任部门 ：

　医务科 、护理部、党办、财务科、门诊部）（二）公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时公布上级部门投诉电话。（责任部门：院办）建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。

　（责任部门：投诉办、党办、护理部、财务科、门诊部）（三）根据患者和医务人员投诉，持续改进医疗服务。

　（责任部门：全院各科室）（四）对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。

　（责任部门：医务科、护理部）（注：党办：医德医风投诉；护理部：护理投诉；财务科：收费投诉；门诊部：门诊患者投诉）第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份

　（一）对就诊患者施行唯一标识（如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等）管理。

　（责任部门：门诊部、财务科、医保科）第五章 护理管理与质量持续改进二、护理人力资源管理 （责任部门：人事科、护理部）（一）有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。（二）护士人力资源配备与医院的功能和任务一致，有护理单元护士的配置原则，有紧急状态下调配护理人力资源的预案。（三）以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率对护理人力资源实行弹性调配。（四）建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。（ 注：绩效考核财务科、核算办协助）（五）有护士在职继续教育计划、保障措施到位，并有实施记录。第六章 医院管理二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制 （ 责任部门 ：

　院领导 、 院办 、 财务科等相关行政职能部门）（一）建立医院内部决策执行机制，实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按照管理权限和规定程序报批、执行。（二）医院管理组织机构设置合理，各级管理人员有明确的岗位职责和决策执行机制，履行职责，实行管理问责制。（三）各科室、部门责任明确，院长定期召开联席会议、履行协调职能。（四）管理人员了解和掌握有关法律法规和部门规章，参加管理知识教育与技能的培训。（五）建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。

　（责任部门：信息科）六、财务与价格管理（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

　（责任部门：财务科、核算室）（二）有规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项集体决策制度和责任追究制度。医院实行总会计师制。

　（责任部门：分管领导、财务科）（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

　（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）（四）全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度；确保医药价格计算机管理系统信息准确。

　（责任部门：财务科、信息科）

　（五）执行《中华人民共和国政府采购法》、《中华人民共和国招投标法》及政府采购相关规定，执行药品、高值耗材集中采购制度和相关价格政策。

　（责任部门：药械科，财务科）（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

　（责任部门：核算室）（七）按照《预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。

　（ 责任部门 ：

　财务科 、 全院各科室 ）（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

　（责任部门：财务科、核算室）十、院务公开管理 （责任部门：院办、党办、监察室、财务科）（一）按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定，医院应当向社会及患者公开信息。（二）按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。（三）动员广大职工充分行使民主权力，积极参与院务公开。十一、医院社会评价（责任部门：党办）（一）医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。（二）按照患者的服务流程，社会对其要求满足程度的感受，设计与确定医院社会满意度测评指标体系，实施社会评价活动。（三）建立社会评价的质量控制体系与数据库，以确保社会评价结果的客观公正。第七章 日常统计学评价指标（六）资产运营。（责任部门：财务科、信息科）1.流动比率、速动比率。2.医疗收入/百元固定资产。3.业务支出/百元业务收入。4.资产负债率。5.固定资产总值。6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（核算室篇）第六章 医院管理六、财务与价格管理

　（一）执行《会计法》、《预算法》、《审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。

　（责任部门：财务科、核算室）（三）实行成本核算，降低运行成本。控制医院债务规模，降低财务风险，加强资产管理，提高资产使用效益。

　（责任部门：财务科、核算室、各使用和管理科室）（六）建立与完善医院内部控制，实施内部和外部审计制度，有工作制度与计划，对医院经济运行进行定期评价与监控，审计结果对院长负责。

　（责任部门：核算室）（八）内部收入分配情况。以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。

　（责任部门：财务科、核算室）（药械科篇）第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（一）医院的功能、任务和定位明确,规模适宜。

　（责任人：院长）（二）医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 （药械科负责统计；协助科室：财务科、各临床科室、信息科）、技术梯队与处置能力 （医务科负责统计），医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。

　（ 责任部门 ：

　放射科 、T CT 室 、 导管室 、开展介入诊疗的各临床科室）二、医院内部管理机制科学规范（四）提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日 （ 责任部门 ：

　各临床医技科室）、缩短患者诊疗等候时间 （责任部门：门诊部、财务科、药械科、检验科、放射科）。（五）按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用 （责任部门：药械科；协助部门：医务科；执行部门：各临床科室）。三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务（五）合理进行应急物资和设备的储备 （责任部门：总务科、药械科）。第四章 医疗质量安全管理与持续改进十、中医管理与持续改进 （责任部门：中医科）（三）医院根据医疗资源情况设置中药房与中药煎药室，应当符合卫生部《医院中药房基本标准》、《医疗机构中药煎药室管理规范》等的要求。

　（责任部门：药械科）十四、药事和药物使用管理与持续改进 （责任部门：药械科）

　（一）医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。（二）经医院合理遴选的药品有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。（三）正确、安全地贮存药品；药品调剂、制剂配制及临床静脉用药调配符合相关规定，保证在安全、清洁或洁净的环境中进行。（四）有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交代和监测等行为。（五）医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。（六）医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。（七）有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按照规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历中。

　（责任部门：各临床科室完成科内相关要求同时向药械科报告，由药械科评估）（八）配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。（九）科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。第五章 护理管理与质量持续改进三、临床护理质量管理与改进 （责任部门：...