幼儿园保健表格
表 表 1 晨午检及全日健康观察记录表
日期
姓名 班级 晨检情况 午检及 全日健康观察
(症状与体检)
处理 检查者 家长主诉与检查
表 表 2 在园(所)儿童带药服药记录表
日期 班级 姓名 药物名称 服用剂量和
时间 家长签字 喂药时间及
签字
表 表 3 儿童出勤登记表
班级:
年
月
姓名 日
期 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
表 表 4 儿童传染病登记表 姓
名 名 性
别 别 年
龄 龄 发病
日
期 期 传染病名称 诊断单
位 位 诊断日
期 期 处
置 置 手足口
病 病 水痘 痘 流行性腮腺炎 猩红热 热 急性出血性结膜炎 痢疾 疾 麻疹 疹 风疹 传染性肝炎 其它 它
合计
表 表 5 儿童营养性疾病及常见疾病 、缺点儿 登记表 班级 姓名 疾病名称 确诊日期 干预与治疗 转归 备注
表 表 6 班级卫生消毒检查记录表
班级
日期 时间 消毒物体 空气 餐具 具 餐桌 门把
手 手 水龙
头 头 图书
晾晒 玩具 床围栏 栏 被褥
晾晒 毛巾 厕所
表 表 7 健康教育记录表 日期 地点 对象 象 形式 内容
表 表 8 膳食委员会会议记录表 时间:
出席会议人员:
主持人:
会议议题:
会议记录:
表 表 1
儿童出勤统计分析表
托幼机构名称:
年份 月份 在
册
儿童数
(1 1)
)
应出勤
日
数
(2 2)
)
出
勤
情
况 况 缺
勤
原
因
分
析 析 应
出
勤
人
次
数
(3 3)
)
实际出勤人
次
数
(4 4)
)
出勤率
(% % )
(5 5)
)
缺
勤
人次数
(6 6)
)
因
病 病 因
事 事 寒暑假 假 其他
9 9 月 月
0 10 月 月
1 11 月 月
2 12 月 月
1 1 月 月
2 2 月 月
3 3 月 月
4 4 月 月
5 5 月 月
6 6 月 月
7 7 月 月
8 8 月 月
表 表 2 学年(上
、下)儿童健康检查统计分析表
托幼机构名称:
年 龄组 组 在
册
人
数 数 体
检
人
数 数 体
检
率
(% %)
)
体格评价(人数)
血红蛋白 视
力 力 听
力 力 龋
齿 齿 低
体
重 重 生
长
迟
缓 缓 消
瘦 瘦 肥
胖 胖 检
测
人
数 数 轻
度
贫
血
人
数 数 中
重
度
贫
血
人
数 数 检
查
人
数 数 视
力
不
良
人
数 数 检
查
人
数 数 听
力
异
常
人
数 数 检
查
人
数 数 患
龋
人
数 数 0 0 岁~
1 1 岁~
2 2 岁~
3 3 岁~
4 4 岁~
5 5 岁~
6 6 ~7 7 岁 岁
总
计 计
表 表 3 传染病发病统计表
托幼机构名称:
年份 月份 在
册
儿童数 数 传染病发病数 各类传染病发病人数 手足
口病 病 水
痘 痘 流行性腮腺炎 猩红热 热 急性出血性结膜炎 痢
疾 疾 麻
疹 疹 风
疹 疹 传染性肝
炎 炎 其
他 他
9 月
10 月
11 月
12 月
1 月
2 月
3 月
4 月
5 月
6 月
7 月
8 月
合计
表 表 4 膳食营养分析表
一、平均每人进食量 年 月
食物
类别 细粮 杂粮 糕点 干 豆类 豆 制品 蔬 菜总量 绿 橙蔬菜 水果 乳类 蛋类 肉类 肝 鱼 糖 食油
数量(g)
二、营养素摄入量
热量 蛋白质
(克)
脂肪
(克)
视 黄醇 当量
( 微克)
维 生素 A
( 微克)
胡 萝卜素
( 微克)
维 生素 B1
( 毫克)
维 生素 B2
( 毫克)
维 生素 C
( 毫克)
钙
( 毫克)
锌
( 毫克)
铁
( 毫克)
( 千卡)
( 千焦)
平 均
每
人 每日 DRIs
比较 %
三、热量来源分布 四、蛋白质来源 五、膳食费使用:当月膳食费:/人
脂肪 蛋白质
优质蛋白质
本月总收入:
元
本月支出:
元
盈亏:
元
占总收入:
% 要求 现状 要求 现状 要求 动物性
食物 豆类
摄入量 (千卡)
摄入量
(克)
(千焦)
占总热量% 30~35%
12~15%
占蛋白质
总量% ≥50%
西安市学前教育机构卫生保健工作基本登记样表 表 1
西安市托幼机构儿童入园登记表 幼儿园名称:
班级:
编 号 姓
名 性别 出生日期 父母姓名 联系电话 家庭住址 入园时间 特殊情况 备注
父
母
父
母
父
母
父
母
父
母
父
母
父
母
父
母
父
母
表 14
西安市托幼机构儿童食物留样登记表
幼儿园名称
年 日期 月
日
月
日
月
日
月
日
月
日
食物 留样人签字 食物 留样人签字 食物 留样人签字 食物 留样人签字 食物 留样人签字 早餐
午餐
午点
晚餐
备注
表 表 13
西安市托幼机构体弱儿专案管理登记册
姓名
性别
出生日期
父亲姓名
母亲姓名
家庭住址
联系电话
日期
诊断
随访记录
转归情况(打“√”)
观
察
记
录
保
健
建
议
痊愈
好转
流失
其他
表 表 10
西安市托幼机构预防接种登记册
幼儿园名称
学年:
年
月 --
年
月
姓名
性别
出生日期
疫苗名称1 1
疫苗名称2 2
疫苗名称3 3
疫苗名称4 4
疫苗名称5 5
疫苗名称6 6
疫苗名称7 7
疫苗名称8 8
疫苗名称9 9
疫苗名称10
# #
* *
+ +
备注:#处填写疫苗名称*处填写接种日期,+处接种人员签字
表 8
西安市托幼机构大型玩具及公共场所消毒记录表
幼儿园
记录月份:
年
月
日期 消毒时间 消毒项目 消毒方法 执行人签字 备注
表 表 7
西安市托幼机构紫外线消毒登记表
开始使用日期:
年
月
日
灯管有效使用寿命剩余:
小时 幼儿园
班级
记录月份:
年
月 日期 活动室
累计使
用时间 卧室 累计使
用时间 签字 备注 开灯时间 关灯时间 开灯时间 关灯时间 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31