对于2021年医疗保障局工作总结及来年工作要点报告

　关于 1 2021 年医疗保障局工作总结及来年工作要点的报告

　 一、xxxx 年工作总结 xxxx 年以来，我局在市委市政府的坚强领导下，在上级主管部门和业务部门的指导下，围绕和服务我市中心工作，紧扣经办管理工作要点，扎实推进医保各项改革工作贯彻落实，拓宽监管思路，强化基金监管，坚持改革创新思维，提高民生公共服务水平，各项工作稳步扎实推进，取得明显成效。

　（一）医疗保障工作成效明显 xxxx 年，我局认真落实关于医疗保障工作的各项决策部署，积极推进改革，完善措施，加强监管，圆满完成年度目标任务。截至 xxxx 年底，全市基本医疗保险参保 xx.xx 万人，其中：城镇职工 xx.xx 万余人，城乡居民 xx.xx 万余人。定点医药机构 xxx 家，其中：开展住院业务的定点医疗机构 xx 家，定点零售药店 xxx 家，诊所 xxx 家，门诊部 xx 家。全年基本医保基金支出 x.xx 亿元，结算 xxx.xx 万余人次。

　（二）异地就医即时结算管理水平进一步提升 一是制定《都江堰市异地就医联网结算定点医疗机构管理办法（试行）》，优化了异地就医经办，明确定点准入、费用结算、审核等的具体管理，并将异地就医联网结算纳入定点医疗机构日常巡查和专项检查范围，以保障异地就医参保人员的合法权益；二是将医疗机构异地就医管理纳入年度考核和总控指标调整，促进医疗机构自我约束管理；三是搭建 x 市-汶川县协同监管平台，在专家评审、外伤协查、联合检查方面开展协同监管；四是逐步落实定点医药机构开通省内异地门诊工作，完

　善申请流程和评估条件，进一步方便异地参保人群享受医保待遇。全市共 xx 家定点医疗机构开通异地就医直接结算，全年共计结算 x.xx 万人次，支付费用 xxxx.xx 万元。

　（三）长期照护保险试点进一步深化 通过强化监管督导，督促委托经办机构和委托照护机构规范开展评估、照护、巡查、培训等工作，保障失能失智人员权益，认真落实将失智导致的重度失能人员纳入长期照护保险保障范围，已受理该类申请 xx 人，评估通过 xx 人。截至 xxxx 年底，我市共计接受长期照护险方面咨询 xxxx 人次，受理评估申请 xxxx 人，评估通过 xxx 人。

　（四）信息化系统建设工作进一步提高 加强对定点机构上传的药品采购、销售以及库存信息进行大数据分析，并根据分析出的异常数据进行监控、预警，xxxx 年我局启动对定点医疗机构药品进销存基础信息库建设工作，已完成对全市定点医疗机构的数据采集上传工作。

　（五）医保基金管控进一步强化 xxxx 年，我局通过加强培训、量化考核医保管理、精准审核、开展日常巡查、专项检查、约谈等手段积极开展定点医药机构管控，定点医药机构违规行为已得到有效遏制，基金监管工作初见成效：一是通过以上检查，按照《服务协议》合计追回违规基金 xx.xx 万元，扣罚违约金 xx.xx 万元，暂停 xx 家次医药机构医保服务 x个月；二是违规费用呈逐年下降趋势，xxxx 年追回违规费用较 xxxx 年同比下降 xx.x%；三是医疗服务行为逐步规范，财务制度及进销存管理逐步完善，过度检查、诊疗等

　行为得到有效控制。

　重点开展阶段性打击欺诈骗取医疗保险基金工作、开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动“回头看”和开展基层医疗机构使用医疗保险基金专项检查等一系列打击欺诈骗保专项行动。共检查定点医药机构 xx 家次，中止 x 家定点医疗机构、x家定点零售药店《服务协议》x 个月，合计追回违规费用 x.xx 万元，扣罚违约金 xx.xx万元，有力维护了医保基金安全。

　二、xxxx 年工作要点 xxxx 年是我市医疗保障工作守正开新、全面突破、发展成势的开局之年，我局将按照 “织密网、兜底线、建机制”的总体要求，围绕和服务我市“两个率先”中心工作，打造“精细化、法制化、信息化”三化开新局。作好惠民利民、依法治理、改革创新、服务大局“四篇文章”顺民意，确保基本医疗保障水平稳步提升，推动全市医疗保障工作高质量发展，不断增强人民群众的医疗保障获得感、幸福感、安全感。

　（一）夯实医保基础工作，提升经办精细化水平 一是做好重点工作目标管理与宣传创新。通过下达职能工作、重点工作目标，督办通报实行季度考核，开通微信公众号，与公众媒体合作进行政策宣传等举措，进一步增强对外宣传医保形象，提高医保服务效能。

　二是创新开展异地就医管理。通过强化政策宣传，优化异地就医备案途径，扩大异地就医药店（门诊部）刷卡范围，深化都汶两地协同监管异地医疗等举措，进一步拓宽异地就医刷卡结算定点医药机构范围，着力提升医保工作满意度，全面实

　现年底异地就医刷卡结算药店（门诊部）xx 家以上。

　三是加强长期照护保险服务管理。通过翔实案例提升知晓率，开展“春风送暖”走访慰问失能人员工作，落实失能评估人员考核管理，履行监管职责，做好数据统计及总结分析工作等举措。着力完成长期照护保险试点工作，探索总结试点工作经验，惠及更多失能人员。

　四是全力做好医疗救助工作。积极作为，接力市民政局划入职能，通过深入学习医疗救助相关政策及经办管理，加大医疗救助政策宣传等举措，确保城乡困难群众医疗救助工作正常运行，将民生保障工作落到实处。

　五是做好 xxxx 年度城乡居民医疗保险筹资工作。通过利用全媒体、微信平台进行 xxxx 年度城乡居民医疗保险筹资政策宣传，召开全市 xxxx 年度城乡居民医疗保险筹资会等举措，全面完成 xxxx 年度城乡居民医疗保险筹资工作 （二）加强基金监管力度，提升医保法制化水平 一是强化部门联动，形成监管合力。主动加强与卫健、公安及市场监管等部门的联系，定期召开反欺诈骗取医保基金联席会，对稽核检查中发现的定点医药违规情况进行通报，加大行政、司法处理力度；积极与市审计局、市财政局、市卫健局、市发改局及市场质量监管局等协作，开展对定点医药机构的联合检查，多方位、多角度共同维护基金安全。

　二是创新方式，探索诚信体系建设。通过定点医疗机构考核及医保医师管理等方式，规范定点医疗机构临床医师的医疗行为，促进医保诚信体系建设，促进合理检查、合理用药、合理治疗，实现用比较经济的费用提供比较优质的医疗服务，切

　实维护参保人员的合法权益，建立和谐的医、保、患关系。

　三是加大宣传力度，完善举报机制。充分运用政府门户网、微博、微信公众号、LED 屏、车载公交等媒介，多方位、多角度广泛宣传社会保险法律法规和医疗保险政策，并运用公示栏、微博及微信公众号等媒介定期曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。同时公布医保监督举报电话，接受广大群众对各种医保违规行为的监督，对举报内容认真组织开展查处工作，建立台账，认真核查，限时办结，及时向举报人反馈举报受理及查处情况，确保件件有结果。

　四是规范全市定点药店购销存。通过药品购销存监管，门特责任医师监管，督促全市定点零售药店完善进销存实时管理系统，通过与合作银行探索快捷的电子汇总拨付等举措，做到购销存检查达标，全面提升工作效率，确保基金安全。

　（三）创新数据分析模式，提升医保信息化水平 一是建立信息服务分析中心。实现对定点医药机构的数据监控，对定点医药机构的监管将更加主动，更加有的放矢。在稽核开始前，对分中心监控到的预警信息进行分析，选定被稽核单位，对被稽核单位疑点进行梳理，做到在现场稽核前全面了解被稽核单位情况，明确稽核目标，科学编制稽核内容。稽核完成后，通过对医疗机构的实时监控，动态评估医院数据，评判稽核整改效果，达到事前监管、事中预警，整改结果有反馈的效果。

　二是搭建慢病管理智能平台。利用现代化信息技术手段，加快完善信息监督管理系统科室库、医师库、设备库与原有的诊疗库、药品库、材料库、病种库相结合，通过设置病人实名制管理模块、就诊病历模块、费用统计分析模块、购销存台账模

　块以及违规预警等功能模块进行大数据分析，建立一套完整的门诊特殊疾病监控体系。全面支持慢病干预、慢病监管和慢病大数据分析，提高医疗机构服务水平，提升医疗服务监管工作质量，降低事后监管工作难度和工作量，保障基金安全。

　三是实施药店平台化监控。通过安装药店监控的方式，实时查处药店销售生活用品、盗划医保卡等违规行为，不仅丰富了药店稽核手段，更对药店形成有效威慑，让各种违规行为无所遁形，让定点零售药店管理更加规范。