免疫规划督导检查表
：
免疫规划督导检查表（）
被调查单位：
( 自治区、直辖市)
（单位）
1.经费情况
.国家免疫规划疫苗经费是否得到保障？
是○
否○ 如不足，其缺口约
万元，本度是否纳入政府预算？
是○
否○ 增加的国家免疫规划疫苗有：
、
、
、
.度政府提供的注射器（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？
是○
否○ 如不足，其缺口约
万元，本度是否纳入政府预算？
是○
否○ .度政府提供的工作经费（国家免疫规划疫苗用）经费是否不足？
是○
否○
如不足，本度是否纳入政府预算？
是○
否○ 经费来源：
国家
万元
万元
自筹
万元
其他（请注明）
万元 上度经费总支出
万元 .00、度转移支付经费（支持地区）是否全部下拨？
是○
否○
如下拨，是否制定使用经费的有关规定？
是○
否○
对转移支付经费使用情况是否进行过督导检查？
是○
否○ .5 是否制定了预防接种补助经费的规定？
是○
否○
如是，本政府是否提供接种补助经费？
是○
否○ 全总计县（区）数
个，已解决补助经费的县（区）数
个； 其家解决
个
解决
个
市（地）解决
个
县解决
个
.6 是否安排了冷链系统建设运转经费？
是○
否○ 如是，为
万元。
.7 是否安排了异常反应补偿经费 ？
是○
否○ 如是，本政府是否制定了补偿标准或办法 ？
是○
否○ ．资质认可
.是否下发了指定接种单位的文件 ？
是○
否○ .是否下发了接种医生的考核办法 ？
是 ○
否 ○ .是否组织对接种医生进行了考核发证？
是 ○
否 ○ .流动儿童管理
.
是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？
是○
否○ .
本是否组织开展了流动儿童接种的活动？
是○
否○
如是，简述具体活动的范围、人数及效果
4 4． ． 查验接种证
.是否制定了查验接种证工作的检查方案？
是 ○
否 ○ .教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？ 如开展，查验接种证工作有
个县，占
% 卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数
个
教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数
个，占
%
5 5 ．疫苗管理
5.是否制定了疫苗使用计划？
是○
否○
5.是否制定了疫苗使用管理制度，包括对疫苗采购、储存、分发登记和使用 等有关环节的规定？
是○
否○
5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期２备查？
是○
否○
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□
验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
：
免疫规划督导检查表（市、县）
被调查单位：
( 自治区、直辖市)
（市、县）
（单位）
1 1． ． 经费情况
.度政府能否保障免疫规划工作经费？
是○
否○ 如不足，本度是否纳入政府预算？
是○
否○ .度经费来源：
国家
万元
万元
市（地）
万元
自筹
万元
其他（请注明）
万元 上度经费总支出
万元 .转移支付经费（支持地区）是否到位？
是○
否○
如到位，00、度分别为
、
万元，是否按有关规定使用？
是○
否○ 请简述各类别的额度：
.本政府是否制定了预防接种补助标准？
是○
否○ 全市
个县，本政府已解决县（区）的比例
%，标准
元//每人（市填写）
全县
个乡，本政府已解决乡（镇）的比例
%，标准
元//每人（县填写）
.5 冷链系统建设运转经费是否得到保障？
是○
否○ 如是，为
万元。
2 2． ． 资质认可
.是否下发了指定接种单位的文件 ？
是○
否○
.是否已经对接种单位进行了考核认可？
是○
否○ 接种单位总计
个
考核认可的接种单位
个（县填写）
.是否对接种单位接种人员进行了考核？
是○
否○ 接种医生总计
名
考核认证的接种医生
名（县填写）
.是否组织对接种医生的培训
是○
否○
接种医生总计
名
接受过培训的接种医生
名（县填写）
3 3． ． 流动儿童管理
.本是否下发了流动儿童预防接种管理的文件？
是○
否○ .本是否组织开展了流动儿童接种的活动？
是○
否○
如是，简述具体活动的范围、人数及效果
4 4． ． 查验接种证
.是否制定了查验接种证工作的检查方案？
是○
否○ .本是否协助教育部门开展了查验接种证的培训
是 ○
否 ○
如是，应培训的教师数
名
已培训的教师数
名 .教育机构是否组织了开展查验接种证的工作？
是○
否○ 如开展，查验接种证工作有
个县，占
% 卫生部门督导检查的学校（幼儿园）数
个
教育机构已开展接种证查验学校（幼儿园）数
个，占
%
5 5 ．疫苗管理
5.是否落实了疫苗使用管理制度，包括执行疫苗采购、储存、分发登记 和使用等有关环节的规定？
是○
否○
5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有 关证明文件保存至超过疫苗有效期２备查？
是○
否○
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□
验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
免疫规划督导检查表（乡村）
被调查单位：
( ( 自治区、直辖市) )
（市、县）
（乡、村）
（单位）
.经费情况
.乡卫生院是否每由财政保障免疫规划工作经费？
是○
否○
如是，防疫人员补助经费
元/
乡卫生院的接种医生每月工资（需要说明工资内容的项目包括哪些？）
元， 预防接种补助
元（/月或/或/剂次）
.乡、村接种医生是否拿到了政府预防接种补助的经费？
是○
否○ 如是，从何时拿到
月 补助经费标准
元/接种次数，或
元/月 ，或
元/ 如否，是否知道政府应给予预防接种补助经费？
是○
否○ .
转移支付经费（支持地区）到位情况。
00、度分别为
、
万元，是否按有关规定使用？
是○
否○ 请简述各类别的额度：
.资质认可
.是否获得卫生行政部门审核指定为接种单位？
是○
否○
是否具有医疗机构执业许可证件？
是○
否○
是否具有经过县卫生行政部门组织的预防接种专业培训 并考核合格的执业医师、执业助理医师、护士？
是○
否○
是否具有符合疫苗储存、运输管理规范的冷藏设施、设备？
是○
否○ 是否具有冷藏设施、设备冷藏保管制度？
是○
否○ .接种医生是否接受过《预防接种工作规范》知识的培训并获取了考核合格证书？
是○
否○
.流动儿童管理
.是否主动开展流动儿童的搜索工作？
是○
否○ .是否有流动儿童单独的卡（簿）？
是○
否○
如有，单独的卡簿是否有记录？
是○
否○ .是否对迁出的儿童另行保管卡（簿）？
是○
否○
.查验接种证
.本接种单位是否承担本地教育机构查验接种证有关补证、补种工作？
是○
否○ .是否参与了对学校、幼儿园教师查验接种证的业务培训工作？
是○
否○ .是否有补证、补卡（簿）、补种工作的记录？
是○
否○ 5 5 ．疫苗管理
5.接种国家免疫规划疫苗是否收费？
是○
否○
如是，类疫苗每剂次收费标准分别为：
5.是否执行了包括疫苗采购、储存、分发登记和使用等有关环节的规定？
是○
否○
5.接收或购进疫苗是否按要求查验疫苗生产、批发单位的资质，索取有关证 明文件保存至超过疫苗有效期２备查？
是○
否○ 5.实施接种过程中，是否要做好预防接种证、卡（簿）等儿童预防接种凭证 和证明的记录（包括第二类疫苗），并分类存档，妥善保存？
是○
否○
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□ 验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
免疫规划督导检查 小学（幼儿园）查验接种证工作检查表
被调查单位：
( ( 自治区、直辖市) )
（市、县）
（乡、村）
（单位）
..基本情况
.本单位是否开展了查验接种证的工作？
是○
否○ .被调查老师是否接受过查验接种证方法的培训？
是○
否○ .本班是否有查验接种证的记录 ？
是○
否○ .卫生部门是否到本单位检查过查验过接种证工作？
是○
否○ ..学生个案调查
编号
姓名
）
出生日期（公历）
/ / 月/ / 日
是否有证
是
否
接
种
是否
全种
是否
被登记
是否补种全
BCG
HepB
OPV
DPT
MV
DT
/
/
/
/
/
/
/
/
5 5
/
/
6 6
/
/
7 7
/
/
8 8
/
/
9 9
/
/
0 0
/
/
/
/
/
/
/
/
/
/
5 5
/
/
6 6
/
/
7 7
/
/
8 8
/
/
9 9
/
/
0 0
/
/
。。。
/
/
通过查验接种证和入学查验登记填写相关内容。是填写∨，否填写
╳。
每所学校（幼儿园）随机抽查～个班，检查 0 0 名儿童。
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□ 验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
5
免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表
被调查单位：
市（地）________ 县
调查地点：
调查日期：________________ 月______ 日
□□□□/ / □□/ / □□
内容
儿童编号
1 ． 被调查人与儿童的关系
母亲
父亲
祖父母/外祖父母 家庭其他成员(请注明)
5 其他人(请注明)
2 ． 儿童性别
男
女
3 ． 出生日期（公历）
/月/日
/
/ /
/ /
/
/
/ /
/
/
/
/
/ /
/ /
/ /
/ 4 ． 儿童龄 （岁）
5 ． 您的孩子是本地户口吗？
是
不是，但已经来本地超过个月 不是，来本地不到个月
没有户口
5 其他（请注明）
6 ． 您的孩子有预防接种证吗？
有
无
不知道
7 ． 您的孩子以前是否打过疫苗？ ？
是
否
不知道
8 ． 您的孩子以前是否服过糖丸？
是
否
不知道
9 ． 现场检查被调查儿童是否有卡介苗卡痕
有
无
10 ． 您的孩子是否接种过乙肝疫苗？
是
否
不知道
11 ． 第针乙肝疫苗接种在
医院
家中
其它地方
填表人
填表日期 __
__
_月_
_日
□□□□/□□/□□ 验收人
复核日期 ___
_
_月_
_日
□□□□/□□/□□
16 免疫规划督导检查儿童预防接种快速调查表填表说明
《儿童预防接种快速调查表》的第栏为调查的问题和选项，第二栏以后为被调查儿童编号和调查情况。调查时，有选项的问题可直接将选项的数字填入相应的儿童栏内；需要填写数字的问题在相应的栏内填写正楷阿拉伯数字。
..表格左侧上方的问题，有选项的问题可直接在选择项上打“√”，需要填写数字的问题在相应的空格内填写正楷阿拉伯数字。
表格右侧上方的方格为计算机录入时使用，调查现场请不要填写，调查后由复核员填写。
..快速调查表编号（由复核员填写）：为被调查县国标码，根据国家标准获得。
..被调查单位和地点：请详细填写清楚。
..表格内有关项目要求：
儿童编号：按接受调查儿童的先后顺序编排。
被调查人与儿童的关系：“家庭其他成员”系指该儿童父母、祖父母、外祖父母以外的其他亲戚，如姑、姨、叔、舅等。“其他人”指无亲属关系的儿童监护人等。
出生月日：出生月日均以公（阳）历时间为准。若提供者说的是农历，请转换为公（阳）历再填写。
儿童龄：以实岁为准。
本地户口：户藉在本地的儿童。
卡介苗卡痕判别标准：以肉眼可见为准。如有争议时，以调查组多数成员判定为准。
不愧是大师！
村级免疫规划督导表
督导时间：
督导单位：
负责人：
责任区：村人口总数：电话：督导内容：
一、冷链管理；（有、无）
二、疫苗注射器管理；（有、无）
三、乙肝苗接种管理；（有、无）
四、接种门诊的各项制度；（有、无）
五、接种反应的处理与报告；（有、无）
六、疫苗可预防疾病的报告和登记；（有、无）
七、新增目标儿童的建卡建证及一览表；（有、无）
八、注射器销毁记录；（有、无）
九、居民健康档案的管理；（有、无）
十、传染病的督导记录及处理记录。（有、无）
南头乡卫生院
二0一一年三月十日
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